Llega a la consulta con una bolsa… Adentro hay nueve cajas: una para la presión, otra para el colesterol, una para el estómago, porque ya las otras le están haciendo daño a nivel gástrico, una para dormir que le dio un médico hace once años, un antidepresivo que empezó cuando murió su esposo, algo “para los nervios” que le dejó un neurólogo, otra para el temblor que le produjo la de los nervios, y dos que ya no sabe para qué son, pero que se toma porque nadie le ha dicho que las deje. Tiene setenta y tres años, la hija que la acompaña dice que en el último año se le olvida todo, y la pregunta que trae, aunque no la formule así, es de las más importantes que se pueden hacer en psiquiatría: de todo esto, qué necesito de verdad.
Cinco es el número donde empiezan los problemas
En medicina se habla de polifarmacia a partir de cinco medicamentos diarios, y en la mayoría de los países alrededor de un tercio de las personas mayores de sesenta y cinco años están en ese grupo. El número por sí solo no dice mucho, hay pacientes que necesitan siete fármacos y cada uno está justificado, y hay pacientes con tres a los que les sobran los tres. Lo que importa es cómo se llega ahí: casi nunca por decisión de un médico, casi siempre por acumulación, un especialista que agrega, otro que no sabe lo que agregó el primero, una receta que se renueva en la farmacia durante años sin que nadie vuelva a preguntar si sigue haciendo falta. Y a partir de cinco, la probabilidad de que dos de ellos interactúen entre sí y de que alguno produzca un efecto que se confunda con una enfermedad nueva crece con cada caja que se suma.
La cascada: una pastilla para el efecto de la otra
Ese mecanismo tiene nombre, cascada de prescripción, y lo describieron Paula Rochon y Jerry Gurwitz en 1997: un medicamento produce un efecto secundario, el efecto se interpreta como un problema nuevo, y se receta otro medicamento para tratarlo. La pastilla para los nervios produce temblor, el temblor recibe un antiparkinsoniano, el antiparkinsoniano produce estreñimiento y confusión, la confusión se atribuye a la edad. En las personas mayores el ejemplo más frecuente en salud mental es el de las pastillas para dormir de la familia de las benzodiacepinas, que en un cerebro de setenta años duran más, se acumulan, aumentan el riesgo de caídas y fracturas y producen una lentitud de memoria que se parece muchísimo a un deterioro cognitivo. Una parte de las “demencias” que llegan a evaluación mejoran de forma notable cuando se retira, despacio y con supervisión, el medicamento que las estaba imitando.
Cada medicamento tiene que responder tres preguntas
En Neurohealth trabajamos con una regla simple que nuestros especialistas aplican a cada receta: cada medicamento tiene que poder responder para qué se toma, qué se espera que cambie y cuándo se va a revisar si sigue haciendo falta. Un fármaco con indicación clara, un objetivo que se pueda observar (dormir seis horas seguidas, dejar de tener crisis de angustia, volver a comer) y una fecha para volver a evaluarlo es un fármaco bien puesto, aunque sea el sexto de la lista. Un fármaco que no puede responder ninguna de las tres es un candidato a salir, y salir también es un acto médico que requiere un plan, porque varios de estos medicamentos, retirados de golpe, producen un rebote peor que el problema original. A esto se le llama polifarmacia racional, y su contrario, la acumulación sin objetivos ni plan de retiro, es de las cosas que más daño hacen, pero de las que más pasan desapercibidas.
El paciente tiene derecho a entender su propia bolsa
Tomar un medicamento que actúa sobre el cerebro sin saber para qué es tomarlo sin consentimiento, aunque haya una receta firmada. Una persona que entiende qué hace cada pastilla la toma mejor, avisa antes cuando algo cambia y se asusta menos con los efectos que le advirtieron. Por eso la consulta de revisión de medicamentos, que muchas veces es la primera consulta psiquiátrica de un paciente mayor, empieza vaciando la bolsa sobre el escritorio, caja por caja, con el paciente y con quien lo acompaña, y termina con una lista escrita de lo que se queda, lo
que se ajusta y lo que debe revalorarse con el especialista que la puso.
Lo primero que vemos cambiar después de estas consultas es el miedo de la familia a que el paciente cada vez se deteriore más, a que se caiga de noche, a que en las mañanas no aguante la somnolencia, y aunque esto no le devuelve la agilidad de los cuarenta años, sí le asegura una mejor calidad de vida para disfrutar alrededor de sus seres queridos.
